بسمه تعالی
دفترخانه اسناد رسمی ............
خواهشمند است امضای اینجانب آقا / خانم ................................ فرزند ........................ به شماره شناسنامه ............................ شماره ملی ............................ صادره از ..................... متولد / / را گواهی فرمائید .
آدرس کامل : ..........................................................................
امضاء
فقط صحت امضای آقا / خانم ......................... فرزند ............................. به شماره شناسنامه ......................... کد ملی ............................. صادره از .......................... متولد / / که با علامت ضربدر مشخص شده مورد گواهی است .
سردفتر اسناد رسمی .......
..................
متن وکالت نامه انجام امورات چک برگشتی