در تاریخ ……………… اینجانب ……………… فرزند ……………… به شماره شناسنامه ……………… کد ملی ……………… متولد ……………… ساکن ……………… کدپستی ……………… در کمال صحت و سلامت عقل و با اراده و اختیار کامل، در حضور دفترخانه اسناد رسمی شماره 155 قم اعلام میدارم :
بدینوسیله رضایت کامل و بدون قید و شرط خود را نسبت به آقای/خانم ……………… فرزند …………… به شماره شناسنامه ……………… کد ملی ……………… متولد ……………… ساکن ……………… در خصوص پروندههای حقوقی و کیفری به شماره کلاسه ………………… مطروحه در دادگاه/دادسرای شهرستان …… اعلام مینمایم.
با امضای این سند، حق هرگونه ادعا، اعتراض یا شکایت در حال و آینده مرتبط با پروندههای مذکور و آرای صادره در این خصوص را از خود سلب و ساقط مینمایم. چنانچه در آینده هرگونه ادعا یا اعتراضی از سوی اینجانب مطرح گردد، فاقد اعتبار بوده و کان لم یکن تلقی میگردد و نزد هیچ مقام یا مرجعی مسموع نخواهد بود.
از مقامات محترم قضایی، انتظامی و اجرای احکام، بهویژه شعبه ……………… دادگاه عمومی (حقوقی/جزایی) شهرستان ………………، تقاضا دارم نسبت به ختم رسیدگی و مختومه نمودن پرونده ی مذکور و سایر پروندههای مرتبط اقدام فرمایند.
این سند به درخواست اینجانب تنظیم و به ثبت رسید و با علم و اطلاع کامل از مفاد و مندرجات آن، اقدام به امضا نمودم. مسئولیت صحت اظهارات بر عهده اینجانب بوده و دفترخانه اسناد رسمی و مراجع ذیصلاح قضایی و انتظامی هیچگونه مسئولیتی در این خصوص نخواهند داشت.
متن وکالت نامه انجام امورات چک برگشتی